핵심과 쟁점은(1483)
- 포괄수가제가 무엇인가요? - 10문10답
- 핵심과 쟁점은 2012-06-13
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Q1) 포괄수가제가 뭐예요?
A) 포괄수가제는 쉽게 말하면, 진료비(병원비) 정액제입니다.
환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 모든 진료를 하나로 묶는다는 의미에서 ‘포괄’, 진료비라는 의미에서 ‘수가’라는 단어가 합쳐진 용어이지요. 치료과정이 비슷한 입원환자군을 분류하여 질병별로 보험가격을 정합니다. 가격을 정할 때는 실제 의료기관의 진료비용을 조사하고, 이를 반영하여 적정가격으로 정합니다.
Q2) 포괄수가제가 시행되면 모든 진료비에 건강보험이 적용된다는 것인가요?
A) 올해 7월부터 전국 모든 병,의원에서 시행될 포괄수가제는 7가지수술 입원환자의 입원진료비에 적용됩니다.
수술종류는 백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술입니다.
포괄수가제가 적용되어도 일부 항목은 보험적용이 안되는 게 있습니다. 상급병실료 차액, 선택진료료, 초음파가 여기에 해당합니다. 또한, 건강검진, 제왕절개 시 무통주사 등은 환자가 원하면 별도로 비용을 부담하고 서비스를 받을 수 있습니다. 미용,성형목적, 단순피로개선 목적 치료 등도 여전히 보험적용이 안됩니다. 이와같이 포괄수가제 적용 시에도 보험적용이 안되는 일부 항목들은 관련 법령과 고시에서 따로 정하고 있습니다.
Q3) 포괄수가제 해당 질병군으로 7개만을 지정했다고 들었는데, 제한을 둔 특별한 이유가 있나요?
A) 백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술 등 7가지 질병군은 발생빈도가 높고 비교적 합병증이 적은 간단한 수술입니다.
의사들 간에 진료방식에 대한 논란이 적을 뿐 아니라 병원에 따라 진료방법, 수준 등에 큰 차이가 없다는 것이 수년간의 운영 경험을 통해 증명되었습니다.
Q4) 포괄수가제를 시행하면 병원비가 정해져 있다보니 비용을 낮추기 위해 싼 재료를 사용한다거나, 과소 진료 등을 할 수 있다는 우려가 있던데, 어떻게 관리할 계획인가요?
A) 우리나라의 2002년부터 2007년까지 포괄수가제 대상 7개 질병군 진료자료를 분석한 연구 결과에 따르면, 행위별수가제 병원과 포괄수가제 병원의 의료의 질 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 또한 7개 입원환자에 대한 수술건수나 진료수준이 높은 ‘전문병원’ 대부분이 현재 포괄수가제에 자발적으로 참여하고 있는 것을 보더라도, 포괄수가제와 의료서비스의 질 저하가 무관함을 알 수 있습니다.
포괄수가제로 인한 의료의 질저하 우려에 대해서 정부는 18개 평가지표를 이미 개발하였으며, 7월 당연적용과 함께 질관리 모니터링체계를 가동할 계획입니다.
Q5) 포괄수가제 시행으로 중증환자 회피현상, 대형병원 쏠림현상이 심해지지 않을까요?A) 합병증이나 동반상병 여부에 따라 중증도를 고려하여 진료비에 차등을 두었습니다. 같은 중증도라도 해도 대형병원은 중소병원이나 의원보다 진료비를 더 높게 만들었습니다. 어려운 시술인 만큼 충분히 보상이 가능하도록 진료비를 정한 것입니다. 따라서, 중증환자 회피현상은 발생하지 않을 것으로 기대합니다.
2002년부터 포괄수가제를 적용한 7개 질병군의 지난 8년간 전체 입원이용현황을 보면 포괄수가냐 행위별수가냐를 불문하고 대형병원 쏠림이 나타나지 않았다는 것을 알수 있습니다. 포괄수가제 당연적용이후에도 이러한 현상이 실제 일어나는 지 꼼꼼히 모니터링할 것입니다.
또한, 복잡하고 어려운 환자에 대해서는 추가로 병원에 비용이 지급되는 체계를 조속히 마련하고, 필요하면 행위별 수가제를 예외적으로 적용하는 방안도 검토하겠습니다.Q6) 포괄수가제가 시행되면 내가 받고 싶은 시술 못 받고 무조건 정해진 치료만 받아야 하나요?
A) 치료에 필요한 시술은 의사의 의학적 판단에 따라 결정되고 시행되는데, 이러한 원칙은 행위별수가제나 포괄수가제나 마찬가지입니다. 따라서, 환자의 상태에 따라 치료과정의 차이가 있을 수 있습니다.
다만, 포괄수가제의 장점은 의사가 정해진 금액 내에서 자율적으로 소신진료를 할 수 있다는 것입니다.
포괄수가제를 적용하더라도 환자가 원하면 전액 본인부담으로 이용이 가능한 서비스가 있습니다. 백내장수술에서 사용하는 조절성 인공수정체(백내장 치료와 함께 시력교정도 가능), 제왕절개 시 무통주사가 그 예입니다.Q7) 이왕 수술 받는 김에 여러 가지를 한 번에 받고 싶다고 할 때도 포괄수가제에 해당되는 수술이면 하나만 받을 수 있나요?
A) 포괄수가에 해당되는 수술이라고 해서 무조건 하나만 받아야 하는 것은 아닙니다. 다만, 상황에 따라 비용보상방식은 차이가 있어, 포괄수가제를 적용 시에도 환자가 전액본인부담하는 항목에 해당하는 시술이면 추가부담이 발생할 수 있습니다. 예를 들어 제왕절개술을 할 때 불임시술을 원하는 경우라면, 환자가 불임시술비용을 추가로 전액 부담하고(비급여) 동시에 시술이 가능합니다.Q8) 포괄수가제가 적용되면 환자들에게 어떤 혜택이 있나요?
각 질병별 얼마만큼 비용 절감이 되는지 등 구체적인 혜택에 대해 알고 싶습니다.
A) 우선, 환자의 의료비 부담이 줄어듭니다.
포괄수가제를 적용하면 비급여 진료가 법령에서 정하는 일부 항목으로 제한됩니다. 환자가 전액부담하던 비급여 진료비용을 반영하여 보험가격으로 정하고, 환자는 20%만 부담하므로 비급여 비용 부담이 상당히 줄어듭니다.
구체적으로 자궁수술은 50만원에서 40만원으로, 제왕절개분만은 40만원에서 30만원으로, 탈장수술은 29만원에서 21만원으로, 백내장 수술은 24만원에서 18만원으로 환자부담금이 크게 줄어들 것입니다. 또한, 과잉검사나 항생제 남용을 줄여 국민건강에 도움이 됩니다. 진료비 예측가능성이 높아져 합리적인 지출계획을 세울 수 있다는 점도 포괄수가제의 장점입니다.
* 실제로는 시술방법, 환자연령, 동반질환 및 합병증 등 중증도에 따른 78개 세분류와 의료기관 종류에 따라 상이
Q9) 포괄수가제를 하게 되면 누구나 다 똑같이 병원비가 줄어드나요?
A) 포괄수가제가 적용되는 7개 질병군의 경우 환자의 수술 입원비 부담이 평균적으로 21% 줄어듭니다. 다만, 환자의 중중도에 따라 차이는 있을 수 있습니다.
Q10) 포괄수가제 병원은 어떻게 이용하죠?
A) 별도의 신청 절차는 없습니다. 올해 7월 1일부터 7개 질병군(백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술)에 해당되는 환자는 해당 진료를 하는 동네 병원이나 의원으로 가세요. 병원이나 의원에서 7개 질병군으로 수술을 받고난 뒤 병원비를 계산할 때 저절로 포괄수가제가 적용됩니다. 단, 종합병원과 상급종합병원과 같은 큰 병원은 2013.6월까지는 신청한 곳에 한해서만 포괄수가제 적용을 받으실 수 있습니다. 큰 병원을 이용해야 하는 경우에는 포괄수가제에 참여하는 병원인지 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)나 스마트폰 앱 ‘병원정보’를 통해 미리 확인해 보실 수 있습니다.
포괄수가제 적용 병의원 찾기
① 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) ▷정보 ▷병원 약국 찾기 ▷특수병원 ▷질병군(DRG)적용병원
② 스마트폰 앱 ‘병원정보’ (특수병원별 ▷특정분야별 찾기 ▷질병군(DRG) 적용 병원)
<전화 문의>
건강보험심사평가원 고객센터 : 1644-2000
건강보험심사평가원 포괄수가관리실
: 02-2182-1550~1552, 1555, 1558, 1535, 1561, 1563
국민건강보험공단 고객센터 : 1577-1000
* 여러분들께서 참고하실 수 있도록 포괄수가제를 안내하기 위하여 만든 자료의 PDF 주소를 함께 남겨드립니다. http://bit.ly/MATMMM
<출처: 보건복지부>