○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청서 1부 <별도 서식으로 보건소에서 받으실수 있음>

※ 첨부서류

① 진료비영수증 원본 1부

② 입금계좌통장 사본 1부

③ 출생보고서(출생증명서) 사본 1부

④ 질병명이 포함된 진단서 사본 1부(선천성이상아의 경우)

⑤ 주민등록등본 1부

⑥ 건강보험증 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드 첨부)

⑦ 최근월분 건강보험료 본인부담금 납부 영수증 또는 납부확인서 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부)

* ⑤ ～ ⑦ 의 경우 ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의한 경우는 제출 생략

⑧차량보험가입증 또는 자동차보험증권 사본(건강보험 직장가입자 중 차량소유시)

* 건강보험 직장가입자 중 차량보험가입증 미 제출자의 경우 행정정보 공동이용을 통한 자동차등록원부를 조회하여 자동차 소유여부 확인 가능